L'ost?oporose peut ?tre pr?venue par diff?rents traitements, parmi lesquels le traitement hormonal substitutif (THS), que les m?decins prescrivent depuis de nombreuses ann?es chez les femmes m?nopaus?es. Il a une action reconnue sur les signes du ?climat?re? et diminue le risque d'ost?oporose. Des ?tudes anglo-saxonnes r?centes ont incit? les autorit?s fran?aises de sant? ? recadrer les modalit?s de prescription du THS.
Les carences hormonales observ?es lors de la m?nopause entra?nent une perte acc?l?r?e de la masse osseuse (la trame de l'os est en effet sous l'influence des estrog?nes). Si l'on y associe une trop grande s?dentarit? et des apports insuffisants en calcium, on augmente encore le risque de fragilisation des os. Les femmes s'exposent d?s lors ? un risque accru d'ost?oporose (la trame de l'os perd sa quantit? de matrice et sa qualit?), qui peut se compliquer par l'apparition de fractures, surtout au niveau de la hanche, du poignet, et de tassements vert?braux.
L'ost?oporose peut ?tre pr?venue par diff?rents traitements, parmi lesquels le traitement hormonal substitutif (THS), que les m?decins prescrivent depuis de nombreuses ann?es chez les femmes m?nopaus?es. Le THS a en effet une action reconnue non seulement sur les signes du ?climat?re? (bouff?es de chaleur, sueurs nocturnes, s?cheresse vaginale...), mais il diminue aussi le risque d'ost?oporose. Cependant, des ?tudes anglo-saxonnes r?centes ont incit? les autorit?s fran?aises de sant? (AFSSAPS) ? recadrer les modalit?s de prescription du THS. Ainsi, sa place dans le cadre de la pr?vention de l'ost?oporose est pr?cis?e : la dur?e de mise sous THS doit ?tre la plus courte possible et, lorsque les femmes ne pr?sentent pas de signes cliniques de la m?nopause n?cessitant un THS, d'autres th?rapeutiques doivent ?tre utilis?es en premier lieu ; or certaines ne font pas l'unanimit?, car elles n'ont pas encore fait la preuve d'une r?elle efficacit? ? long terme et chez la femme jeune.
Le Docteur Catherine Cormier (Service de rhumatologie de l'h?pital Cochin, Paris) nous aide ? faire le point.
Comment savoir si une femme m?nopaus?e pr?sente un risque d'ost?oporose?
Toutes les femmes ne sont pas ?gales devant le risque de d?velopper une ost?oporose au moment de la m?nopause. Pour ?valuer au mieux ce risque, le m?decin tiendra compte des particularit?s de chacune. L'?ge est particuli?rement important : plus la femme est ?g?e, plus le risque de pr?senter une ost?oporose est ?lev?. Il y aura donc pour elle un danger de voir appara?tre des fractures lors de chutes, ou m?me lors de petits traumatismes qui pourraient lui sembler anodins. D'autres facteurs comme un faible poids, une alimentation pauvre en calcium, une consommation de tabac ou un manque d'exercice physique augmentent aussi le risque d'ost?oporose. La femme a la possibilit? d'agir sur ces facteurs pour diminuer son risque d'ost?oporose. Enfin, si la femme a d?j? pr?sent? elle-m?me des fractures, ou s'il y en a eu dans sa famille, elle aura ?galement un risque accru de faire des fractures.
Lorsque le m?decin suspecte une ost?oporose, il pourra prescrire un examen m?dical permettant de mesurer la densit? de l'os et donc de d?tecter une perte osseuse : il s'agit de l'ost?odensitom?trie. Cet examen n'est pas rembours? par la S?curit? Sociale * , mais c'est le seul capable de d?tecter une ost?oporose. Les r?sultats obtenus lors de l'examen permettent de conna?tre le seuil dit de "Densit? Min?rale Osseuse" (ou DMO). Ces r?sultats sont donn?s sous forme d'un "score" ; selon ce score, le m?decin sera capable de d?tecter une perte osseuse et d'en ?valuer l'importance. Ainsi, on parle d'ost?oporose si la DMO est < ? - 2,5 T score, dans ce cas la femme aura un risque important de fracture. Si le score est situ? entre - 1 et - 2,5 T, on parlera d'ost?op?nie, c'est-?-dire qu'il ne s'agit pas encore d'ost?oporose mais que l'os est un peu d?min?ralis?. Il faudra donc se m?fier car la femme court le risque que cette perte osseuse s'aggrave et aboutisse ? une r?elle ost?oporose, avec son risque accru de fractures.
Ainsi, on consid?re que les femmes qui pr?sentent les risques les plus importants de fracture sont les femmes de plus de 65 ans ayant une DMO < - 2,5 T score. Dans ce cas, il faudra s'inqui?ter, m?me en l'absence d'autres facteurs de risque. Des facteurs de risque surajout?s ? cette DMO basse viendront encore aggraver le risque de fractures et seront donc particuli?rement importants ? corriger.
En revanche, les risques encourus sont plus discutables chez une femme plus jeune (entre 50 et 65 ans). ? Dans cette situation, il sera essentiel, en plus d'une DMO basse, de tenir compte d'?ventuels facteurs de risque associ?s ?, nous explique le Dr Catherine Cormier. Il ne faudra donc pas uniquement tenir compte des r?sultats de l'ost?odensitom?trie. Ainsi, le risque d'ost?oporose ne pourra ?tre ?valu? par le m?decin qu'apr?s le recueil de l'ensemble de ces donn?es : ?ge, facteurs de risque associ?s et r?sultats de l'ost?odensitom?trie.
Chez quelles femmes un traitement est-il n?cessaire?
Si le m?decin a d?tect? une ost?op?nie mod?r?e lors de l'ost?odensitom?trie, il ne sera pas n?cessaire de lui proposer un traitement, mais elle sera suivie r?guli?rement afin de d?tecter une aggravation ?ventuelle.
Si l'ost?op?nie est plus importante, le m?decin prendra en compte les autres facteurs de risque associ?s (minceur, apports en calcium insuffisants, consommation de tabac, s?dentarit? et ant?c?dents de fracture) pour juger ou non de l'utilit? d'un traitement.
En cas d'ost?oporose prouv?e lors de l'ost?odensitom?trie, l'?ge sera d?terminant pour aider au choix ?ventuel d'un traitement :
- Entre 50 et 60 ans, il est important d'?valuer les facteurs de risque associ?s. Si la femme ne semble pas pr?senter de facteurs de risque, le Dr Catherine Cormier pr?conise une simple surveillance, avec la r?alisation r?guli?re d'autres ost?odensitom?tries. Selon elle, il est important qu'une femme ne soit pas surtrait?e. Des r?gles simples d'hygi?ne de vie et de di?t?tique seront alors recommand?es afin de minimiser les risques d'ost?oporose. On conseillera surtout de consommer davantage de laitages, de s'exposer suffisamment au soleil, d'arr?ter de fumer et de pratiquer une activit? physique r?guli?re. ? Je proc?de d'abord ? une enqu?te alimentaire afin de d?pister des risques ?ventuels de carence en calcium ?, pr?cise-t-elle. Si elle juge ces apports difficiles ? couvrir dans l'alimentation habituelle de la femme, le Dr Cormier n'h?sitera pas ? proposer une suppl?mentation en calcium. De m?me pour la vitamine D, lorsque l'exposition au soleil s'av?re insuffisante pour couvrir les besoins. Si la femme pr?sente, cette fois-ci, ? la fois une ost?oporose ? l'ost?odensitom?trie et un ou plusieurs facteurs de risque associ?s, il sera alors utile d'envisager un traitement.
- Chez la femme de plus de 65 ans, les r?sultats de l'ost?odensitom?trie seuls seront tr?s importants. Et dans ce cas, si le T score est < ? - 2,5, et m?me sans facteurs de risque associ?s, on h?sitera pas ? traiter.
Quels traitements envisager?
Le THS a une efficacit? d?montr?e sur les troubles du climat?re (bouff?es de chaleur, sueurs nocturnes, s?cheresse vaginale, troubles de l'humeur...) et dans la pr?vention de l'ost?oporose. Depuis la publication d'?tudes anglo-saxonnes r?centes qui ont soulign? certains risques potentiels du traitement hormonal substitutif de la m?nopause utilis? dans ces pays (l?g?re augmentation, chez certaines femmes, du risque de cancer du sein pour les traitements d?passant 5 ans et l?g?re augmentation du risque de maladies cardio-vasculaires), les autorit?s fran?aises de sant? sont prudentes et recommandent le THS dans le traitement de l'ost?oporose (ou en pr?vention si il existe des facteurs de risque d'ost?oporose) uniquement chez la femme m?nopaus?e de 50 ? 60 ans qui pr?sente des troubles du climat?re. Diff?rents traitements alternatifs peuvent ?tre utilis?s, notamment en l'absence de signes climat?riques. Il est ? noter que ces traitements alternatifs n'ont pas encore fait la preuve de leur efficacit? ? tous les ?ges et ? long terme.
En pratique, c'est chez les femmes de 50 ? 60 ans que le choix du traitement est particuli?rement d?licat ; dans cette tranche d'?ge, les avis des m?decins semblent partag?s quant ? l'efficacit? des alternatives.
A partir de 60 ans, les femmes pourront b?n?ficier des th?rapeutiques alternatives, qui ont fait leurs preuves ? partir de cet ?ge. Apr?s 60 ans, en effet, la prise en charge est mieux codifi?e et, dans ce cas, la place de ces traitements alternatifs plus claire. Le THS pourra ?tre discut? en cas d'impossibilit? ou de contre-indication de ces traitements. Reste encore ? conna?tre la dur?e de traitement n?cessaire pour ces m?dicaments, une question ? laquelle les m?decins ne peuvent pas encore r?pondre aujourd'hui.
Bien s?r, lorsque les sympt?mes climat?riques sont pr?sents chez une femme m?nopaus?e, le THS est tout ? fait indiqu?, permettant ? la fois de traiter les sympt?mes et de pr?venir l'ost?oporose.
En conclusion
Ces diff?rentes modalit?s de prise en charge de l'ost?oporose ne doivent cependant pas inqui?ter car, si le choix semble actuellement un peu d?licat et doit ?tre fait au cas par cas, nous disposons globalement de moyens efficaces pour pr?venir la survenue d'une ost?oporose. Ces moyens seront adapt?s en fonction des risques de chacune. Il est donc essentiel de conna?tre ces facteurs de risque et de les corriger ?galement par des mesures d'hygi?ne de vie simples qui ont d?j? un impact important. Ensuite, il est indispensable que chacune s'informe et dialogue avec son m?decin. C'est de cette fa?on qu'il sera possible de juger de l'utilit? d'un traitement et de s'orienter vers la solution la plus appropri?e ? chaque femme.
* Ps : depuis la parution de cet article, l'ost?odensitom?trie est d?sormais rembours? par la S?curit? Sociale.
